Imprimir (hacer fotocopia la cual pedir que se firme lo que entregan) y llevar el día que les corresponde concurrir.
...........................................................................................................
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
2014. Año de las letras argentinas.
Subsecretaria de Derechos Humanos y Pluralismo Cultural
Reparación Integral a las víctimas sobrevivientes y familiares de víctimas
fatales de
"La Tragedia
República de Cromañón"
APELLIDO Y NOMBRES:
………………………………………………………………………………………..………………………..….
TIPO DE
DOCUMENTO:……………N°……..………………………..
FECHA DE NACIMIENTO:…………………………….………………….
PAIS DE
NACIMIENTO:……………………………………………………
UD. COBRA EL SUBSIDIO COMO: (marcar según corresponda)
FAMILIAR :
SOBREVIVIENTE :
SI UD. COBRA COMO FAMILIAR, INDIQUE :
APELLIDO Y NOMBRE :_ ……………………………………………………………………
TIPO DE DOCUMENTO:……………N°……..………………………..
¿PERCIBE UD. EL SUBSIDIO ?

SI: NO:
Si UD. NO PERCIBE EL SUBSIDIO,
INDIQUE QUIÉN ES LA PERSONA AUTORIZADA:
APELLIDO Y NOMBRES:
………………………………………………………………………………………..………………………..….
TIPO DE
DOCUMENTO:……………N°……..……………………

¿UD. HA INICIADO JUICIO? SI: NO:
..................................................................................................................................
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
2014. Año de las letras argentinas.
Subsecretaria de Derechos Humanos y Pluralismo Cultural
Reparación Integral a las víctimas sobrevivientes y familiares de víctimas
fatales de
"La Tragedia
República de Cromañón"
DOMICILIO
CALLE:……………………………………………………………………………. N°……….………..
PISO:……..….. DPTO:...........
LOCALIDAD:………………………………………………………………………………………………………….CP………………………
TELEFONO: …………………………………………………………………………………………………………………
Email:
…………………………………………………………………………………………………………………………
¿CON QUIÉN VIVE?
a. padres
b.
Esposa/a o Cónyuge
c. Pareja
e. Otros Especificar…………………………………………………………………
¿UD. TIENE HIJOS?

SI NO
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
2014. Año de las letras
argentinas.
Subsecretaria de Derechos Humanos y Pluralismo Cultural
Reparación Integral a las víctimas sobrevivientes y familiares de víctimas
fatales de
"La Tragedia
República de Cromañón"
En caso afirmativo, enumere el/los
nombre/s de su/s
hijos/as :
………………………………………………………….
……………………………………………………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
……………………………………………………………
FIRMA:
ACLARACIÓN:
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO:
FECHA:
Normal
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